Paso 1 - Efectuar el pago antes de enviar el formulario

Enviar Dinero / Transferencia a:

CVU: 0000003100135426891311

Alias: pehuenes.mp

Con Tarjeta de Crédito / Débito

SOCIO CLUB LOS PEHUENES Individual $115.000 (ciento quince mil pesos)

NO SOCIO Individual $125.000 (ciento veinticinco mil pesos)

POSTAS $210.000 (doscientos diez mil pesos)

Paso 2 - Realizado el pago; completa el formulario de Inscripción adjuntando el comprobante correspondiente

* Los campos marcados con asterísco son obligatorios

Datos del equipo *

Nombre del equipo

Género *
Femenino
Masculino
Mixto (ambos sexos)
Carrera *
Postas
Categoría

Categorías seleccionadas:

Datos del participante 1 (Natación)

Nombre/s * Apellido/s * Correo electrónico * Ciudad Comprobante de pago *
ADJUNTAR COMPROBANTE DE PAGO
Fecha de nacimiento * DNI * (Dato único entre todos los participantes) CUIT/CUIL * Edad * Whatsapp * Nacionalidad *
1º Teléfono de contacto de emergencias * Grupo Sanguineo (RH) *
Obra social / Seguro Médico / Sociedad Médica * Talle de remera *
Nº de socio * Observación

Datos del participante 2 (Ciclismo)

Nombre/s * Apellido/s * Correo electrónico * Ciudad Comprobante de pago *
ADJUNTAR COMPROBANTE DE PAGO
Fecha de nacimiento * DNI * (Dato único entre todos los participantes) CUIT/CUIL * Edad * Whatsapp * Nacionalidad *
1º Teléfono de contacto de emergencias * Grupo Sanguineo (RH) *
Obra social / Seguro Médico / Sociedad Médica * Talle de remera *
Nº de socio * Observación

Datos del participante 3 (Pedestrismo)

Nombre/s * Apellido/s * Correo electrónico * Ciudad Comprobante de pago *
ADJUNTAR COMPROBANTE DE PAGO
Fecha de nacimiento * DNI * (Dato único entre todos los participantes) CUIT/CUIL * Edad * Whatsapp * Nacionalidad *
1º Teléfono de contacto de emergencias * Grupo Sanguineo (RH) *
Obra social / Seguro Médico / Sociedad Médica * Talle de remera *
Nº de socio * Observación