Fisiología con frío (parte 2)

Crono Tips – Fisiología con frío (parte 2)

hipotermia accidental severa

La hipotermia accidental es una patología ambiental que puede darse en el medio montañoso, marítimo o urbano. Esta patología ha formado parte, junto a la acidosis y la coagulopatía, de la famosa «tríada letal» de las víctimas traumáticas en situación crítica.

La International Commision for Mountain Emergency Medicine (ICAR MEDDCOM), la International Society for Mountain Medicine and Medical Commission y la International Mountaineering and Climbing Federation (UIAA MEDDCOM), han publicado guías de consenso para la clasificación y manejo prehospitalario de víctimas con hipotermia severa por accidentes de montaña¹. Los principios básicos de clasificación, reanimación y manejo de las víctimas de hipotermia accidental, son los mismos tanto en ambiente acuático, montañoso como urbano².

Definición

Se define hipotermia como la disminución de la temperatura corporal central (TCC) por debajo de 35°C. Habitualmente se clasifica como leve cuando la TCC está entre 35-32°C, media cuando está entre 32-30°C y severa cuando es inferior a 30°C.

Alteraciones fisiopatológicas (tabla 1)

El frío es el agente etiológico indiscutible y fundamental de la hipotermia accidental, si bien su acción patógena depende de la intensidad, del tiempo de exposición y de las condiciones ambientales. Habitualmente está asociado a una lesión inmovilizadora en un entorno frío, a una exposición sin protección adecuada o a inmersión en agua fría.

Tabla 1.

Alteraciones más comunes y frecuentes en la hipotermia

– Sistema Nervioso Central:	– Endocrinas:
• Disminución progresiva consciencia (<32°C)	• Hiperglucemia
• Coma (a partir de 28°C)	• Disminución hormonas hipofisarias
• Depresión centro respiratorio	– Renales:
• Depresión reflejo tusígeno	• Polaquiuria
• Disminución amplitud del EEG (<32°C),	• Insuficiencia Renal
• EEG plano (a partir de 18°C)	– Hematológicas
– Hemodinámicas	• Anemia/hemoconcentración
• Deshidratación (diuresus por frío)	• Trombocitopenia
• Disminución del Gasto Cardíaco	• CID
• Hipotensión Arterial, Shock	– Digestivas:
– Alteraciones del ECG:	• Pancreatitis
• Onda J o de Osborn (<31°C)	• Íleo paralítico
• Alteraciones del ST y QT alargado	• Disminución actividad hepática
– Arritmias cardíacas	• Úlceras de Wischnevsky
•Bradicardia Sinusal
• Fibrilacion y Flutter Auricular	– Alteraciones vías respiratorias
• Ritmo Ideoventricular	• Inicialmente hipersecreción por frío
• Fibrilación Ventricular y Asistolia (<28°C)	• Posterior sequedad de mucosas
– Respiratorias:	• Disminución capacidad vital
• Taquipnea inicial a Bradipnea	• Disminución actividad mucociliar
• Disminución del volumen corriente	• Atelectasias
• Hipoventilación alveolar	– Infecciones:
• Alteración ventilación/perfusión	• Neumonías
• Aumento solubilidad del O2 y CO2	• Sepsis
• Hipoxemia	– Toxicidad de los fármacos vasoactivos
• Hipocapnia	• Alteración receptores adrenérgicos
– Metabólicas:	• Alteración aclaración fármacos
• Reducción consumo de oxígeno: 6% por cada 1°C	– Predisposición a congelaciones

En situación de hipotermia leve, los mecanismos de termorregulación funcionan al máximo en un intento de combatir la pérdida de calor: temblor, vasoconstricción cutánea, disminución de la perfusión periférica, aumento del flujo sanguíneo cerebral, aumento de la diuresis (diuresis por frío), aumento de la frecuencia cardiaca, de la frecuencia respiratoria, del gasto cardíaco y de la tensión arterial. Si la situación de la víctima empeora y la TCC desciende por debajo de los 30-32°C, la actividad enzimática se enlentece, disminuye la capacidad para generar calor, el sistema termorregulador se agota, las funciones de los diferentes órganos corporales disminuyen progresivamente y se llega a la muerte por fallo cardiorrespiratorio.

Dentro de la alteraciones fisiopatológicas expuestas en la tabla 1, hay cuatro hechos especialmente reseñables:

• Por debajo de los 28°C de TCC se puede producir fibrilación ventricular (FV) y asistolia.
• Un manejo poco adecuado de la víctima, como son los cambios bruscos de posición, puede desencadenar la fibrilación ventricular.
• A los 18°C el cerebro puede tolerar periodos de parada cardiaca un tiempo diez veces superior que a 37°C.
• El consumo de oxígeno disminuye un 6% por cada 1°C de caída de la TCC y esta reducción también afecta al sistema nervioso central (SNC), cerebro y médula espinal. Esta disminución del consumo de oxígeno hace que la hipotermia tenga un efecto preventivo sobre la hipoxia cerebral y medular, permitiendo recuperaciones neurológicas completas después de inmersiones prolongadas en aguas heladas, de traumatismos craneoencefálicos y medulares graves o paros cardiorrespiratorios.

Medición de la TCC

En la primera asistencia es fundamental la medición de la TCC mediante un termómetro epitimpánico o esofágico que posibilite la medición de temperaturas bajas. No obstante, la medida de la temperatura esofágica es la más adecuada y fiable.

Clasificación de la hipotermia en la primera asistencia y según la situación clínica

Grado I. Víctima consciente y temblando (35-32°C).

Grado II. Víctima somnolienta que no tiembla (32-28°C).

Grado III. Víctima inconsciente, pero con signos vitales presentes (28-24°C).

Grado IV. Ausencia de signos vitales; muerte aparente (24-13,7°C).

Grado V. Muerte por hipotermia irreversible (temperatura central inferior a 13°C).

Hay víctimas con hipotermias severas que se han reanimado con éxito después de varias horas en asistolia, sin embargo la guía de consenso entre la ICAR MEDDCOM y la UIAA MEDDCOM sobre la hipotermia accidental recoge una serie de datos clínicos que posibilitan diferenciar entre grado IV y V, y evitar reanimaciones innecesarias. Estos datos son:

• El tórax y el abdomen no son compresibles.
• El corazón siempre está en asistolia (en el grado IV puede haber asistolia o FV).
• La temperatura central es inferior a 13,7°C (?), TCC más baja reanimada con éxito hasta la fecha.
• El potasio sérico es superior a 12 mEq/L. Este último criterio se aplica exclusivamente en casos de hipotermia cuya etiología ha sido la asfixia como son las víctimas de avalanchas o por inmersión en agua.

Guías de reanimación prehospitalaria según el grado de hipotermia

Los objetivos generales de la asistencia prehospitalaria consisten en: retirada y aislamiento del ambiente frío, prevención de una caída posterior de la TCC (afterdrop), manejo cuidadoso de la víctima y trasladado a un hospital con la tecnología adecuada para el tratamiento del grado de hipotermia. Como medidas de protección y asilamiento, además de aislar a la víctima del suelo y protegerla de la lluvia, viento o nieve, son útiles el cambiar la ropa húmeda por seca, cubrir a la víctima con gorro, guantes, mantas de lana o sacos de dormir o de supervivencia (funda de bivauac). A continuación se exponen las recomendaciones para el manejo de los diferentes grados de hipotermia.

Figura 1.

Algoritmo de asistencia prehospitalaria a la víctima con hipotermia accidental severa hasta Grado IV (Modificado de Peek).

Leyenda: CEC: Circulación Extracorpórea; RCP: Reanimación Cardiopulmonar; SVA: Soporte Vital Avanzado; UCI: Unidad de Cuidados Intensivos.

Grado I (35-32°C)

Como la víctima está consciente y puede movilizarse, además del aislamiento y protección térmica, se le animará a realizar ejercicio físico ya que recalienta más rápidamente que la tiritona (¡cuidado!: puede producir una caída posterior de la TCC). Puede administrase bebidas calientes azucaradas. Solamente se trasladará a un hospital en caso de comorbilidad o sospecha de una lesión oculta.

Grado II (32-28°C)

La víctima ya no tiene capacidad de temblar y es propensa a las arritmias letales (FV/TV y asistolia), especialmente cuando su manejo es inadecuado (para cambiar la ropa húmeda no tirar de ella, sino cortarla). Si el nivel de consciencia es bajo debe colocarse en posición horizontal para evitar el afterdrop o el colapso peri-rescate (ver más adelante). Iniciar el recalentamiento con los medios de que se disponga: aire u oxigenoterapia caliente y humidificada, bolsas de agua caliente o paquetes químicamente calentados sobre las áreas arteriales troncales (cuello, axilas, ingles) pero evitando siempre el contacto directo sobre la piel. Si mantiene el reflejo nauseoso y no hay riesgo de broncoaspiración, administrar bebidas calientes azucaradas. Se evacuarán a un hospital con posibilidad de cuidados intensivos.

Grado III (28-24°C)

La víctima presenta disminución de la conciencia y tiene alta probabilidad de arritmias letales. El tratamiento inicial consistirá en manejo muy cuidadoso, aislamiento y protección térmica, oxigenoterapia caliente y humidificada a 40-45°C y monitorización del ECG y TCC. La posibilidad de desencadenar una FV con las maniobras de oxigenación y protección de la vía aérea para prevenir la broncoaspiración, es bastante inferior a la que puede provocar la intubación traqueal. Esta técnica solamente se realizará cuando esté indicada, según el algoritmo del soporte vital avanzado (SVA) vigente, y pueda mantenerse durante el transporte hasta el hospital. Si fuera necesaria una vía venosa, difícil por la vasoconstricción periférica, debe implantarse sin que suponga un retraso no superior a los cinco minutos, sopesando el riesgo de mayor enfriamiento y evitando las vías centrales con acceso a las cavidades cardiacas por el riesgo de desencadenar FV. Se pondrán en marcha medidas de aislamiento y de recalentamiento, anteriormente comentadas. La fluidoterapia caliente en el campo es poco eficiente y únicamente está indicado el suero salino; a medida que progresa la hipotermia el sodio tiende a disminuir y el potasio a aumentar, por supuesta disminución de la actividad enzimática de la bomba sodio-potasio de la membrana celular. La evacuación debería hacerse sin demora hacia un hospital con posibilidades de recalentamiento extracorpóreo.

Grado IV (24-¿13,7°C?)

La víctima está severamente hipotérmica y aparentemente muerta. La ausencia de reflejos y la dilatación pupilar no deben considerarse como signos de muerte: «nadie está muerto sino está caliente y muerto». Se debe iniciar la reanimación cardiopulmonar (RCP) inmediatamente y con la condición de que, una vez iniciada, no se interrumpa hasta llegar al hospital de referencia. Como en los anteriores grados, se tomarán las medidas adecuadas para evitar un enfriamiento posterior. Estas víctimas deberán transportarse inmediatamente a un hospital terciario con posibilidades de recalentamiento con bomba de circulación extracorpórea (BCE) u oxigenador de membrana extracorpórea (ECMO); trasladarlas inicialmente a un hospital sin estas posibilidades puede hacer perder un tiempo precioso para la supervivencia de la víctima. En situaciones más aisladas o remotas y sin un hospital terciario en muchos kilómetros, se pueden utilizar otros guías de tratamiento o valorar la posibilidad de evacuarlo a un hospital más cercano, dotado de unidad de medicina intensiva y con posibilidad de hemoperfisión veno-venosa continua (HPVVC).

Efecto de recaída (afterdrop) y shock por recalentamiento

Se llama efecto o fenómeno de recaída o afterdrop al descenso adicional de la TCC una vez que ya se ha protegido a la víctima del frío y se ha iniciado el recalentamiento. Esta grave complicación que puede desencadenar una fibrilación ventricular es relacionada con la vasodilatación periférica, el retorno al núcleo central de la circulación de la sangre fría estancada en las extremidades y el recalentamiento externo activo. Otros autores defienden que es un fenómeno físico, no necesariamente vinculado a la vasodilatación periférica y debido al gradiente térmico existente, una vez cesada la exposición al frío, entre el compartimento periférico (la piel y las extremidades) que continuo frío, y el núcleo central o compartimento interno (los órganos internos) que está más caliente y cede calor al anterior. También durante el recalentamiento y relacionado con el efecto de recaída se encuentra el colapso o shock de recalentamiento, que algunos autores, al igual que el afterdrop, también lo relacionan con el recalentamiento externo activo y la vasodilatación periférica y otros consideran que ambos fenómenos son independientes de la forma de recalentamiento.

Colapso peri-rescate

Generalmente va asociado a los casos de hipotermia por exposición al agua muy fría en los que la víctima sufrió un empeoramiento clínico tras el rescate y antes de comenzar el recalentamiento (colapso postinmersión). Al cesar la presión hidrostática que el agua ha ejercido sobre el cuerpo, se puede presentar este shock hipovolémico. Hay ejemplos de víctimas que rescatadas aparentemente estables y conscientes, presentan una situación de shock con síntomas que van desde el síncope hasta la FV y la asistolia. Se han descrito muertes inmediatamente antes, durante o inmediatamente después del rescate y hasta 24 horas más tarde. Como la extracción vertical de la víctima puede aumentar este riesgo por pérdidas y cambios en la distribución de los líquidos corporales, se puede prevenir manteniendo a la víctima en posición horizontal.

Aislamiento y recalentamiento

Una vez que se ha procedido al aislamiento y la protección contra el frío de la víctima, con las medidas anteriormente comentadas, y sin descuidar el afterdrop, se puede proceder al recalentamiento, que puede ser:

• –Endógeno: animando a la víctima a temblar o a hacer ejercicio y producir su propio calor.
• –Externo pasivo: es un método apropiado para víctimas conscientes, con hipotermia leve y con capacidad de tiritar. Eleva la TCC entre 0,1-0,7°C/hora. Como mejor se consigue es en ambiente cálido y cubriendo a la víctima con mantas de lana, papel de aluminio, gorro (por la cabeza llega a perderse hasta el 50% del calor corporal), etc.
• –Externo activo: el método más práctico y fácil consiste en colocar bolsas de agua caliente o paquetes químicamente calentados sobre zonas donde pasan grandes vasos (cuello, axilas, tórax, abdomen e inglés), evitando el contacto directo sobre la piel para prevenir las quemaduras. Es apto para víctimas con hipotermia moderada y eleva la TCC entre 1-2°C/hora.

1. D) Interno activo: en víctimas con hipotermia severa pero con ritmo cardiaco activo se puede realizar infundiendo líquidos endovenosos calientes, respirando aire u oxígeno caliente y humidificado o lavando con suero caliente las cavidades orgánicas como la gástrica, pleural, peritoneal, colónica y/o vesical. Con este método puede elevarse a TCC entre 1-7°C/hora. En víctimas en parada cardiaca el recalentamiento debería hacerse con circulación extracorpórea, método más agresivo e invasivo que los anteriores que se comentará más adelante. Consigue elevar la TCC entre 8-12°C/hora.

Recalentamiento prehospitalario

El recalentamiento activo no debería comenzarse hasta que la víctima ya está rescatada, aislada y protegida del frío y se encuentra en un lugar seguro y bajo control. En la asistencia prehospitalaria se puede realizar, disponiendo de los medios, el recalentamiento endógeno y el externo pasivo y/o activo, pero siempre vigilando la TCC. El recalentamiento interno prehospitalario con fluidoterapia caliente y gases humidificados también puede utilizarse, pero no es muy eficiente. Para el recalentamiento prehospitalario hay dos métodos específicos que conviene conocer:

• Los «shunts arteriovenosos», técnica así denominada. Permite el recalentamiento externo activo y puede tener utilidad en un campamento base, refugio de montaña o en un navío en alta mar. Consiste en sumergir los brazos y/o las piernas de la víctima en agua a 42-45°C, consiguiendo recalentamientos entre 6,1 y 9,9°C por hora respectivamente^47,48. Este recalentamiento es posible porque las anastomosis arteriovenosas de las manos y de los pies actúan como intercambiadores de calor.
• Como alternativa a la administración de aire u oxígeno caliente y humidificado, muchos equipos de rescate alpino disponen de un sistema de recalentamiento interno activo denominado «pequeño dragón» o «paracaídas térmico». Se trata de un cilindro que pesa de 2,2 Kg con la capacidad de calentar el aire o el oxígeno que, tomado desde el exterior, circula por su interior y posteriormente se administra a la víctima por una salida conectada a una mascarilla facial. Este calentamiento se consigue gracias a una reacción química que tiene en su interior, entre dióxido de carbón y cal de soda médica. Está disponible también en una versión no cáustica. Es capaz de calentar durante 5 horas, a una temperatura entre 40°C-50°C el aire/oxígeno que atraviesa el cilindro y de humedecer el oxígeno hasta 10 lpm²¹.

Cuidados posrresucitación

Evitar la hipertermia durante y después de recalentar.

Una vez recalentada la víctima se continuarán los cuidados posrresucitación, incluyendo mantener una hipotermia leve si fuera necesaria.

Referencias y sitios Web de interés

• International Commision for Mountain Emergency Medicine: ikar-cisa.org.
• International Society for Mountain Medicine: ismmed.org
• Medical Commission of the International Mountaineering and Climbing Federation: http://www.theuiaa.org/medical.html.
• Medicina intensiva medintensiva.org
• Plataforma de educación médica intramed
• Muestreo realizado en 2 encuentros de nadadores de aguas frías en villa la angostura, inviernos del 2017 y 2018

Por Dr. Sandoval Andres